DOJENJE OTROKA S PRIRAŠČENIM JEZIČKOM ALI PRIRAŠČENO USTNICO

V zadnjem času, ko se matere vse bolj odločajo za dojenje, je opaziti porast otrok s priraščenim jezičkom ali ustnico. Dojenje otroka, ki ima kratko podjezično ali ustnično vez, je namreč lahko za mamo zelo boleče, pri otroku pa lahko pride do slabšega napredka s težo in slabega razpoloženja ter prebavnih težav, zato matere poiščejo pomoč in ugotovijo, da je vzrok za težave ravno priraščen jeziček, lahko pa tudi priraščena ustnica.

PRIRAŠČEN JEZIČEK

Priraščen jeziček ni sodobna težava. Omenjen je že v starih spisih Biblije in v delih Aristotela. Zgodovinski viri tudi navajajo, da so imele včasih porodne babice en noht malo daljši, da so lahko čimprej po rojstvu prerezale podjezično vez, če je povzročala težave z dojenjem (Obladen, 2010). S pojavom mlečnih nadomestkov in njihovo vedno bolj razširjeno uporabo ter trendom zgodnje uvedbe mešane prehrane (pred 4. mesecem starosti) v začetku 20. stoletja zaznavamo upad uporabe postopkov prereza podjezične vezi, kar lahko povežemo s tem, da so pri hranjenju po umetnem cuclju težave z priraščenim jezičkom manj izrazite. Zdravniki so zato tej problematki začeli posvečati vedno manj pozornosti, kar je pripeljalo do razširjenega mnenja, da je prerez podjezične vezi staromoden postopek (Coryllos, 2004) in da priraščen jeziček ne ovira dojenja, ali pa da se bo stanje uredilo samo od sebe. Znanje o priraščenem jezičku se je med zdravniki in drugimi strokovnjaki v zdravstvu, ki delajo z dojenčki, začelo izgubljati. Mamicam se še danes v primerih težav z dojenjem, povezanih s priraščenim jezikom, pogosto svetuje, naj namesto dojenja otroku dajo mlečno formulo, kar seveda kaže na nepoznavanje možnih izzivov za dojenje, meddrugim tudi problematike priraščenega jezička.

Znanstvene študije namreč ugotavljajo, da ankiloglosija, kakor se priraščen jeziček strokovno imenuje, pravtako pa tudi priraščena ustnica, lahko vplivata na slabšo sposobnost dojenja, hranjenja in govora ter na slabši ugriz, se pravi na slabši razvoj zob in celotne ustne votline, posledično pa tudi na razvoj drugih delov telesa in drže, pravtako pa imata lahko druge mehanske in socialne posledice: otežujeta lahko poljubljanje, povzročita lahko stigmatizacijo in zbadanje sovrstnikov zaradi specifičnega načina govora in izgleda; ter, kadar se zaradi priraščenega jezička ali priraščene ustnice razvije dihanje skozi usta, negativne posledice na področju kognitivnega in telesnega razvoja (Chaubal in Dixit, 2011; “Guideline on Pediatric Oral Surgery, 2010; Govardhan, Murdock, Norouz-Knutsen, Valcu-Pinkerton in Zaghi, 2019, Lalakea in Messner, 2003, Messner in Lalakea, 2002; Rowan-Legg, 2015). Ocenjeno je, da se ankiloglosija pojavlja pri 3%-10% ljudi.

KAKŠNI SO LAHKO ZUNANJI ZNAKI PRI DOJENČKU?

  • nemirno razpoloženje
  • nezadovoljen dojenček
  • cmokanje med dojenjem
  • dojko težko zagrabi
  • dojko zagrabi plitko
  • spuščanje dojke
  • lička se udirajo, ko se otrok doji, ker ne more dobro zaobjeti dojke
  • slabši napredek s težo, ker ne more učinkovito posesati dojke
  • prebavne težave, napenjanje, refluks
  • pogosto in kratko ter neučinkovito dojenje, po katerem otrok deluje, kot da se ne more zadovoljiti z dojenjem
  • dojenček se težje doji v ležečem položaju, raje ima sedeče položaje
  • med dojenjem hlasta za zrakom, ali pa dela odmore, da lahko vdihne
  • dojko stiska z dlesnimi, namesto, da bi sesal
  • dojko z jezikom poriva naprej, namesto da bi jo z jezikom objel

KAKŠNI SO LAHKO ZNAKI V USTNI VOTLINI PRI DOJENČKU?

  • dojenček jezička ne more stegniti ven iz ust dlje od spodnje čeljusti
  • dojenček lahko le omejeno dvigne jezik navzgor
  • konica jezika ni izrazita, ampak je srčaste oblike, ali netipične oblike, ker jo vez tišči navzdol
  • jezik je težje gibljiv v smeri desno-levo
  • jezik je težje gibljiv v smeri gor-dol
  • ko se jeziček dvigne, ustvari čašico
  • pod jezikom lahko opazimo kratko ali krajšo in čvrsto vez, ki jezičku onemogoča prosto gibanje
  • pod jezikom lahko opazimo čvrsto mreno, ki jezičku onemogoča prosto gibanje
  • vez lahko izgleda povsem normalna, je pa čvrsta in bolj toga

KAKŠNI SO LAHKO ZNAKI PRI MAMI?

  • boleči in poškodovani bradavici
  • sploščeni, zgubani, neprekrvavljeni bradavici po dojenju
  • neprijeten občutek med dojenjem
  • zamašeni mlečni vodi
  • glivice
  • utrujenost zaradi konstantnega stalnega dojenja (tudi po 3. mesecu)
  • slabša produkcija mleka, ker otrok ne more ustvariti zadostnih količin zaradi neustrezne stimulacije dojk

Treba je poudariti, da je vsak doječi par unikaten in ima svoje značilnosti dojenja. Znaki, ki so navedeni, so možni, ni pa nujno, da so ob priraščenem jezičku prisotni vsi. Lahko se zgodi, da otrok slabše napreduje s težo in ima prebavne težave, poliva in se napenja, na splošno pa je lahko zadovoljen in mama ne čuti bolečin med dojenjem. Ali se bomo v tem primeru odločili za prerez podjezične ali ustnične vezi, je stvar temeljite presoje matere in strokovnjaka. Tu gre morda omeniti tudi nastavke za dojenje, ki se včasih prepogosto uporabljajo in lahko bolečine omilijo in zato mati ne čuti, da bi lahko otrok imel težave s priraščenim jezičkom, hkrati pa lahko tudi olajšajo otroku prisesanje, a še vseeno ne pripomorejo k razrešitvi osnovne težave in otrok težje pride do ustreznih količin mleka ne samo zaradi priraščenega jezička, ampak tudi zaradi uporabe nastavkov.

PRIRAŠČENA USTNICA

Pri kratki labialni vezici gre za to, da kratka in čvrsta podustnična vez, ki pripenja ustnico na čeljust, ovira gibanje ustnice. Na čeljust se lahko pripenja na različnih mestih, v vertikalni liniji nižje ali višje od roba oziroma čez rob čeljusti, kjer izrastejo zobje (Kotlow, 2011). Otrok tako ne more dobro zagrabiti dojke, posledice pa so podobne tistim, ki jih povzroči priraščen jeziček.

ZNAKI ZA PRIRAŠČENO USTNICO PRI OTROKU

Pogosto otrok zvrača ustnico navznoter in tako ne more ustvariti dobrega oprijema, da bi prišel do zadostnih količin mleka. Ustnični frenulum lahko tudi ne povzroči nobenih težav z dojenjem. Vedeti pa je treba, da se široka in čvrsta ter izrazita vez ne bo »uredila« kar sama od sebe (Kotlow, 2011). Težave z dojenjem zaradi priraščene ustnice so torej ravnotako indikacija za pregled in obravnavo pri specialistu.

KAKO LAHKO SAMA PREGLEDAM OTROKA?

Kot že omenjeno, lahko tesno priraščen jeziček prepoznamo po izgledu in po funkciji. Konica priraščenega jezička ni jasno izražena ali pa se zvrača sama vase. Jezik ima lahko srčasto obliko. Poleg tega otrok ne more dovolj dvigniti jezika, ko ima usta odprta. Pravtako je omejena gibljivost leov-desno in gor-dol (glej seznam znakov zgoraj v besedilu). Podjezična vez je lahko glede na jezik in glede na ustno dno postavljena spredaj ali zadaj. Lahko je jasno vidna, lahko pa je skrita v obliki mrene, ki prekriva večji del spodnjega dela jezika (glej podnaslov Tipi priraščenosti, spodaj).

KDAJ OBIŠČEM ZDRAVNIKA ALI SVETOVALKO ZA DOJENJE?

Vsi izzivi z dojenjem so indikacija za obisk zdravnika ali svetovalke za dojenje, saj je dojenje otrokova življenjska pravica in osnovna ter najboljša hrana za njegov celostni razvoj. Kadar se otrok le s težavo prisesa in kadar cmoka med dojenjem, ali pa spušča dojko in se želi stalno dojiti ter je večino časa nezadovoljen ter slabše napreduje s težo, mati pa ima boleči ali poškodovani ter po podoju preoblikovani bradavici, je treba preveriti, ali ne gre pri otroku za priraščen jezik ali/in ustnico.

Nekateri strokovnjaki opazujejo priraščenost tako, da je otrok obrnjen v ležečem položaju z glavo proti zdravniku, drugi pa obratno: tako, da so noge proti zdravniku. Oba načina sta lahko v redu, če zdravnik zna ustrezno pregledati izgled in funkcionalnosti, tipične za priraščenost.

TIPI PRIRAŠČENOSTI

Zanimivo je, da še dandanes strokovnjaki uporabljajo izraze, kot so »ni toliko priraščen« ali »samo malo priraščen«. Priraščenosti namreč ne klasificiramo z ovrednotenjem malo-veliko, saj lahko tudi jeziček, ki izgleda povsem normalno, ovira dojenje do te mere, da povzroča boleče in ranjene bradavice ter slabši napredek s težo in druge težave. Vedno je treba vzeti v obzir funksionalnost in posledice priraščenosti, ne samo izgled. Če so posledice za otroka ogrožujoče – torej, če se ne more učinkovito dojiti – in če pozvročajo materi bolečine, potem je treba tudi »malo« priraščen jeziček ustrezno obravnavati.

Poznamo štiri tipe priraščenosti (Coryllos, 2004, Kottlow, 2011). Prva dva tipa sta spredaj priraščena vez (izrazito spredaj in spredaj), druga dva pa zadaj priraščena vez (izrazito zadaj in zadaj). Pri spredaj priraščeni vezi je vez bolj očitna in se pripenja na sprednji del jezika in na sprednji del ustnega dna. Pri zadaj priraščeni vezi se vez pripenja na zadnji del jezika in na zadnji del ustne votline in je lahko opazna, lahko pa je tudi manj opazna, saj je pogosto »skrita« v podjezični mreni. Posebej zato je treba vedno pravilno in celostno pregledati izgled in delovanje jezika, kar lahko stori le izkušen in iz tega področja izobražen strokovnjak, to pa so lahko pediatri, svetovalke za dojenje, ORL specialisti, zobozdravniki.

PREREZATI ALI NE?

Priraščenega jezička ali priraščene ustnice NI treba vedno prerezati. Izboljšanje dojenja lahko dosežemo že s spremembo položaja, tako da je otrok globlje prisesan, s spremembo tipa prisesanja (simetrični ali nesimetrični tip) in na primer kraniosakralno terapijo.

Nihče nam ne more zatrditi, da bo v vsakem primeru priraščenosti po posegu prišlo do izboljšanja dojenja, ker tega enostavno ne vemo. Zato je NUJNO, da se odločamo o vsakem primeru zelo konkretno in temeljito.

V Sloveniji imajo izkušnje s prerezom podjezične vezi v porodnišnicah, v Splošni bolnišnici Celje, na oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo ter na oddelku za otorinolaringologijo, v Stomatološki kliniki v Ljubljani na oddelku za oralno kirurgijo in v Zobni ordinaciji Irma Škoro na Bledu ter drugje v javnih in zasebnih ambulantah. Strokovnjaki za dojenje in priraščen jeziček ali priraščeno ustnico imajo različne poglede na postopek prereza frenuluma. Večinoma pa se odločajo zelo individualno in v sodelovanju z mamo. Dokazano je, da prerez podjezične vezi znatno in takoj izboljša občutek med dojenjem, vendar se ne odločajo vse matere enako. Pravtako se lahko specialisti ne odločijo za prerez podjezične vezi, če ocenijo, da bi s prerezom lahko naredili več škode kot koristi (Weissman, 2018).

Pri prerezu podjezične ali ustnične vezi je pomembno, da je poseg opravljen pravilno. Frenulum se namreč lahko zaraste nazaj. Poznamo primere, ko je bila podjezična vez prerezana nepravilno in večkrat, zato je pomembno, da se strokovnjaki, ki izvajajo frenotomijo, na tem področju stalno izobražujejo in osvežujejo svoje znanje. Nekateri izvajajo prerez z laserejm, drugi kirurško. Oba posega imata lahko zelo učinkovite rezultate.

TERAPIJA PO PREREZU

Značilno za ustna tkiva je, da se hitro zarastejo, zato je po posegu potrebno izvajati raztegovalne vaje (Ghageri, 2019). Če gre za priraščen jeziček, potem z dvema prstoma sežemo pod otrokov jezik in nežno, a odločno privzdignemo jezik ob frenulumu in rahlo pomasiramo, nikakor pa ne pritiskamo na rano. Če gre za prerez priraščene ustnice, z dvema prstoma sežemo pod ustnico in nežno, a odločno privzdignemo in pomasiramo. To izvajamo vsaj štirikrat na dan. Terapija lahko vključuje tudi masažo obraza oziroma predela lic, po potrebi tudi učenje sesanja s pomočjo prstnega sesanja, masaže jezika, lahko pa tudi kraniosakralno tehniko ali druge nežne manualne tehnike, ki sproščajo napetosti v telesu. Priraščena podjezična in ustnična vez sta namreč opredeljeni tudi kot deformacija sredinske linije (Sharma, Mehta in Bhatia, 2009), ki je že v embrionalnem razvoju začrtana kot osnovna organizacijska os, ki poskrbi za pravilno razporejen razvoj okoliških tkiv, tudi jezika (Stemple, 2009).

KRANIOSAKRALNA TERAPIJA IN PRIRAŠČENOST JEZIKA IN USTNICE

Kraniosakralna terapija je nežna ročno manipulativna tehnika, ki z blagim pritiskom na predel lobanje in križnice sprošča blokade in napetosti v telesu. Včasih je podjezična vez samo zelo napeta in čvrsta in zato onemogoča prosto gibanje jezika in dojenje. Zakrčeni in nespročeni so lahko tudi drugi deli telesa, do česar lahko pride zaradi poroda ali specifične lege v maternici. Kraniosakralni terapevt sprosti napetosti v kraniosakralnem delu, kar izboljša delovanje centralnega živčnega sisitema in mobilnost in funkcionalnost tkiv, tudi jezika in podjezične vezi (Sisco, 2019).

DOJENJE PO POSEGU

Priporočam čimprejšnje dojenje in pravilno izvajanje vaj po posegu. Otrok bo lahko imel še nekaj časa po posegu težave z dojenjem, saj se mora privaditi na nov način uporabe jezika, zato je treba imeti nekaj potrpljenja. V tem časi si lahko mleko tudi izbrizgavamo in otroku pomagamo s hranjenjem po brizgi ali prilagojenjem lončku ali žlički, vmes pa poskušamo tudi pristavljati na dojko. Tu je sodelovanje s svetovalko za dojenje lahko v veliko pomoč, saj prehodno obdobje lahko traja tudi štirinajst dni, vse je namreč odvisno od vsake posamezne situacije.

ALI JE DOJENJE S PRIRAŠČENIM JEZIČKOM ALI PRIRAŠČENO USTNICO MOŽNO?

Seveda. Dojenje otroka s priraščenim jezikom ali ustnico lahko poteka povsem normalno in brez bolečin in otrok lahko povsem lepo napreduje s težo in nima prebavnih težav. Vedno je treba gledati in upoštevati celoto. Kadar pa so težave prisotne, lahko najprej poskusimo s spremembami tehnike in položaja dojenja. Običajno dojimo tako, da otrok zagrabi dojko asimetrično (večji del spodnjega dela kolobarja dojke z bradavico). Ob težavah z dojenjem zaradi priraščenega jezička ali priraščene ustnice pa lahko otroka pristavimo tako, da zagrabi dojko simetrično (enak delež spodnjega in zgornjega dela kolobarja z bradavico). Lahko poskusimo tudi dojenje v biološkem položaju, ko je mati rahlo naslonjena nazaj v polležeč položaj, večjega otroka, ki že lahko sedi, pa lahko podojimo na okobal (tako, da zajaha nogo matere obrnjen proti materi). Vsekakor lahko, preden bi razmišljali o posegu prereza podjezične ali podustnične vezi, iščemo rešitve najprej pri izboljšanju tehnike in položajev dojenja in s kraniosakralno terapijo.

ZA ZAKLJUČEK

Boleče dojenje in nezadovoljen otrok sta vedno razlog, da poiščete pomoč, mame! Dojenje naj ne bi bolelo, otroček pa je lahko nemiren in nezadovoljen zaradi različnih in pogosto tudi odpravljivih vzrokov. Priraščen jeziček in priraščena ustnica obstajata in težave, ki jih povzročata so rešljive. Možno je, da se po prerezu otrok ne doji nič bolje kot se je dojil prej, zato je treba vsako odločitev res dobro pretehtati, predvsem pa se dobro poučiti o tej specifični problematiki, da sploh lahko sprejmemo odgovorne odločitve. Ključnega pomena so že v osnovi pravilen položaj dojenja in pravilno prisesan otrok ter seveda po potrebi razne manualne tehnike, ki lahko zelo dobro vplivajo na učinke dojenja in razvoja otroka. Po prerezu so terapevtski postopki pravtako pomemben del procesa in pomembno je zavedanje, da dojenje ne poteka vedno brezhibno in brez izzivov in da je kljub temu to še vedno dojenje, čeprav malo posebno in s pomočjo. Dojenje je preveč vredno, da bi ga kar na hitro zamenjali za dodatek, razen seveda, če je to skrbna odločitev matere. Najbolj važno je, da sta zadovoljna oba, mama in otrok.